سامانه پیش پذیرش
بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی نیكان
توجه ! برای ورود اعداد کیبورد خود را انگلیسی نمایید.
بعد از انتخاب گزینه ورود به مدت 5 ثانیه
منتظر بمانید تا اطلاعات خود را مشاهده كنید.
با تشكر
سامانه پیش پذیرش بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی نیكان
فرم پذیرش بیمار بستری
نام
نام خانوادگی
کدملی
نام پدر
تاریخ تولد
نمونه: 1400/01/01
شماره شناسنامه
جنسیت
مرد
زن
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
محل تولد
مذهب
ملیت
شغل
گروه خونی
مدرک تحصیلی
تلفن ثابت
نمونه: 02122012345
تلفن همراه
بیمه تکمیلی
آدرس
معرف
نام و نام خانوادگی همراه بیمار
نسبت همراه با بیمار
شماره موبایل همراه بیمار
نام همسر بیمار
*
نام خانوادگی همسر بیمار
*
کدملی همسر بیمار
*
موبایل همسر بیمار
*